ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZSL.A.1.26.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy
 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacją obiektu-rozbudowa kanalizacji deszczowej. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
   
uprawnienia budowlane
do:
....................................
....................................
w specjalności:
....................................
....................................
numer uprawnień, data
wydania uprawnień:
....................................
....................................
 		 kierownik robót sanitarnych  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej